Nombre: A.P.L. Edad: 26 años Sexo: Femenino Estado Civil: Unión Libre
Escolaridad: Bachillerato Religión: Católica Ocupación: Ama de Casa
Lugar de Origen: Apam Hidalgo Domicilio Actual: Tlaxcala (San Luis Teolocholco) Av. Pedregal #29 sección 1 Servicio: Ginecoopstetricia
Dx: Pondromos en TP, preeclampsia.
Pte. Femenina de 26 años de edad, con control prenatal en medio privado, acude el 15 de noviembre a Urgencias donde se detecta hipertensión con T/A 140/95 mm Hg. Embarazo de 41 SDG.
Laboratorios:
EGO no reporto proteinuria.
Acido Úrico 7.5
Plaquetas 54 mil.
Bibilabstix Prot. ++
Gpo. y RH O+
Proteínas 5.0
VIH negativo
Se encuentra con pondramos de trabajo de parto, FCF de 144x’, 1-2 contracciones, 50% de borramiento, amnios integro, miembros inferiores con edema.
PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE LA SALUD-CONTROL DE LA SALUD
Pte. Que refiere que no tuvo ninguna preparación para el embarazo, no consume tabaco e alcohol. Medicamentos la ampicilina para infección en vías urinarias, higiene corporal 4/7, dental 3 veces al día, cuenta con los servicios básicos, consultas prenatales 3, preparación para la Lactancia Materna ninguna. Embarazo de 41 SDG.
PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
Ingesta de alimentos 3 veces al día, no lleva una dieta específica.
Leche 3/7 Carne 3/7 Huevo 0 Verduras 3/7 Frutas 5/7 Embutidos 1/7 Enlatados 2/7 Azúcar y Sal moderada Derivados de Leche 7/7 Pan 4/7(2 piezas)
Tortillas 7/7(4 piezas), suplemento alimenticios no solo He 1 tab. al día,
Ac. Fol. 1 tab. al día (90mg). No presenta ningún dolor relacionado con la Ingesta.
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Urinaria: Frecuencia cada 10 minutos, color amarillento sin dolor aparente y molestias soportables.
Intestinal: Frecuencia 1/7, blandas, sin olor, no presenta molestias al evacuar, color café claras. Refiere dolor abdominal y flatulencias.
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO
Su energía ha disminuido, la actividad diaria que realiza es caminata todos los días de 1 hora, no practica ningún deporte y carece de actividades recreativas.
PATRONES DE REPOSO – SUEÑO
Duerme 9 horas al día, no tomas siestas durante el día y no presenta problemas relacionados con el sueño.
PATRÓN COGNOSCITIVO – PERCEPTUAL
Pte que se encuentra alerta, no tiene ninguna dificultad para realizar alguna actividad. Refiere que presenta dolor soportable.
Su lenguaje es legible, su vos se nota tenue, tiene buena visión, buena reacción a la luz, sus movimientos aculares son normales, el aparato lagrimal se encuentra limpio, buena audición, percibe e identifica sabores, sensibilidad al frío y calor sabe leer y escribir, buena coloración de tegumentos, nariz chata, buena permeabilidad.
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Comenta que se siente alegre y temerosa respecto a su embarazo ha tenido cambios en su estado de animo, le gusta platicar, reír, es sociable, se siente a gusto consigo mismo.
PATRÓN DE ROL – RELACIÓN
Tipo de familia nuclear vive con sus padres y su esposo (unión libre) e comenta que su ambiente familiar es armónico, sus ingresos económicos son suficientes para cubrir sus necesidades básicas
PATRÓN DE SEXUALIDAD- FUNCIÓN SEXUAL
Comenta que no cambió su vida sexual durante el embarazo ya que se sentía cómoda consigo misma.
PATRÓN DE CONTROL DE ESTRÉS- ADAPTACIÓN
Cuando esta tensa preocupada, enojada lo único que le ayuda es no hablarle a nadie e hacer el quehacer.
SISTEMA DE VALORES Y CREENCIAS
Es católica y la religión es muy importante en su salud, comenta que sus planes a futuro es le cuidado de su bebe y realizarse como madre
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
No presenta antecedentes personales patológicos acepto Preeclampsia en el Embarazo T/A 140/95 mm Hg y viruela a los 13 años.
Antecedentes heredos familiares diabetes en suegros y cuñados.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Menarca a los 13 años, no presenta dismenorreas, inicia su vida sexual a los 22 años, gesta: 2, partos: 2, ciclos menstruales: 28x5, numero de compañeros sexuales: 1, Infección en vías urinarias, no presenta sangrado anormal, no utiliza ningún método anticonceptivo, FUM 1 de Febrero del 2008, nunca se ha realizado un DOC, no presenta dispaurenia.
EMBARAZO ACTUAL
Fecha de embarazo anterior 8 de Julio del 2005, embrión termino vía vaginal. Tiempo ínter genésico de 2 años 4 meses.
Embarazo Actual: FUM 01 de Febrero del 2008, FPP: 7 de Noviembre del 2008, no presento hemorragias, HTA 140/95 mm Hg. (evolución del embarazo IUU 1er trimestre, madre con plaquetopenia, parto eutocico.
EXPLORACION FISICA
Peso Actual: 83 Talla: 1.56kg F/C: 80x´ T/A: 140/105 mm Hg
Temperatura: 36.3ºC Respiraciones: 21x´
Cara: expresión facial de tranquilidad, color de la piel apiñonada e hidratada, presencia de mirada fija, ojos café claros, buena audición, nariz permeable, boca hidratada, lengua rosada, dientes amarillentos, buena deglución, cabello limpio, sedoso, largo, mamas sin resequedad, simétricas, pezones invertidos, no hay salida de calostro, presenta masa en la axila derecha con dolor al palpar, simetría de extremidades superiores, abdomen ovalado con varices, FU: 32cm, posición occipito derecho posterior, FCF:150 latidos x´, sangrado transvaginal escaso, edema en extremidades inferiores sin varices.
PLAN DE CUIDADOS
Disminución del Gasto Cardiaco
R/C Preeclampsia Leve
E/P preeclampsia cifras tensiónales 140/95 mm Hg, edema en extremidades inferiores y proteínas de 5.0
INTERVENCIONES
- Cuidados cardiacos
- Administración de medicamentos
- Monitorización de los signos vitales, prioridad T/A
- Manejo de chok: cardiaco
- Manejo de líquidos
- Manejo de electrolitos
- Disminuir la ansiedad.
EVALUACIÓN
La paciente reconoció la presencia de alteraciones de la presión sanguínea
Compromiso en la toma de signos vitales (T/A) con frecuencia.
Erricación de la preeclampsia y mantuvo cifras tensiónales normales.
Agis disminuyo el estrés.
PLAN DE CUIDADOS
DX DE ENFERMERÍA
Perfusión tisular Inefectiva
R/C retención de líquidos
E/P edema
RESULTADOS ESPERADOS
Que paciente logre una perfusión tisular efectiva de extremidades inferiores y que baje el edema en ambos miembros.
INTERVENCIONES
- Cambio de posición.
- Manejo de líquidos.
- Manejo de electrolitos.
- Prevención de las ulceras por presión.
- Vendaje compresivo en extremidades inferiores.
- Control de líquidos.
- Vigilancia de la piel.
- Manejo de la sensibilidad periférica alterada.
- Manejo de medicamentos.
- Cuidados generales.
- Manejo de nutrición.
- Favorecer la ingesta oral.
- Restringir libre ingesta de agua.
- Cuidados del cateterismo vesical.
- Monitorización de SV cada 2 horas.
- Administración de antihipertensivos AMD.
EVALUACIÓN
Se disminuyo un 80% del edema en las extremidades inferiores
Se animo a paciente para que utilice zapatos flexibles, con buena orna y tacón bajo
Manejo de diuréticos prescritos y estado nutricional.
DX DE ENFERMEÍA
Deterioro de la eliminación urinaria
R/C uresis cada 10 minutos con dolor soportable
E/P dolor, ardor y micciones frecuentes.
RESULTADOS ESPERADOS
Radicación de infección de vías urinarias y protección contra las infecciones y lograr un patrón de eliminación eficaz.
INTERVENCIONES
- Manejo de la eliminación urinaria (entrenamiento del habito urinario)
- Ayuda con los autocuidados: aseo perineal y administración de medicamentos prescritos
- Manejo de líquidos
- Cuidados de retención urinaria
EVALUACIÓN
La paciente aumenta la ingesta de líquidos
Identifica cuales son los signos y síntomas de infección del tracto urinario durante el embarazo
Control periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor y volumen
PLAN DE CUIDADOS
DX DE ENFERMERÍA
Lactancia materna ineficaz
R/C no recibió preparación para la lactancia materna
(déficit de conocimientos)
E/P anomalías en el pezón (invertido)
RESULTADOS ESPERADOS
Que la paciente pueda lograr un lactancia materna eficaz y un pezón bien formado
INTERVENCIONES
- Facilitar aprendizaje
- Asesoramiento en la lactancia materna
- Fomento del acercamiento
- Ayuda en la lactancia materna
- Técnica manual de extracción de leche
- Técnicas para la alimentación (en C o tijeras)
- Técnicas de almacenamiento y conservación
- Enseñanza de nutrición infantil
- Apoyo emocional
- Enseñanza la estimulo infantil
- Cuidados del lactante
EVALUACIÓN
Alimentación a su bebe de seno materno con una buena succión y deglución
Agis se siente tranquila, alegre, segura e cooperativa en la lactancia materna.
Se proporciono formula suplementaria.
que jijos...
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